Która słabowzroczność najbardziej utrudnia życie o zmierzchu i dlaczego?

Dwa systemy w jednym oku

W siatkówce pracują dwa rodzaje komórek światłoczułych. Czopki odpowiadają za ostre i barwne widzenie przy dobrym świetle. Pręciki są wielokrotnie bardziej wrażliwe na światło – reagują nawet na pojedyncze fotony – ale nie rozróżniają barw i nie dają ostrego obrazu. To dzięki nim widzimy po zmroku.

W dzień pracują głównie czopki, w nocy pręciki. Zmierzch to stan pośredni, nazywany widzeniem mezopowym: oba systemy działają tylko częściowo, kontrasty słabną, a latarnie i reflektory tworzą plamy światła i głębokiego cienia. Dla wielu dzieci słabowidzących to najtrudniejsza pora dnia – trudniejsza nawet niż pełna noc w dobrze oświetlonym miejscu.

Dochodzi do tego adaptacja. Po wejściu z jasnego miejsca w ciemne oko zdrowej osoby potrzebuje kilku minut, by zacząć widzieć, a pełna adaptacja do ciemności trwa 20–30 minut. U dziecka z uszkodzonymi pręcikami trwa dłużej albo nie następuje wcale. Dlatego tak trudne są momenty przejścia: wyjście z jasnej szkoły na ciemną ulicę, wejście z ulicy na ciemną klatkę schodową.

Gdy zmrok jest najtrudniejszy

Słabsze widzenie o zmierzchu i w nocy nazywamy ślepotą zmierzchową (kurzą ślepotą, łac. nyctalopia). Najczęściej towarzyszy ona tym schorzeniom:

• Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (retinopatia barwnikowa, retinitis pigmentosa, RP). Jako pierwsze obumierają zwykle pręciki, dlatego ślepota zmierzchowa bywa pierwszym objawem, czasem już w dzieciństwie. Z czasem zawęża się też pole widzenia – dziecko widzi „jak przez rurę”. Zmrok i wąskie pole razem sprawiają, że dziecko nie zauważa przeszkód z boku i pod nogami.

• Zespół Ushera łączy RP z niedosłuchem lub głuchotą. W typie 1 dochodzą zaburzenia równowagi: w dzień dziecko utrzymuje ją dzięki wzrokowi, po zmroku traci tę podporę i łatwiej się potyka. Dziecko korzystające z aparatów słuchowych lub implantu może dodatkowo gorzej lokalizować dźwięk nadjeżdżającego auta.

• Wrodzona stacjonarna ślepota nocna (CSNB). Sygnał z fotoreceptorów nie jest prawidłowo przekazywany dalej w siatkówce. Choroba nie postępuje, a jej nasilenie jest bardzo różne: jedne dzieci ledwie ją zauważają, inne po zmroku wyraźnie tracą orientację. Często towarzyszą jej krótkowzroczność i oczopląs.

• Inne dziedziczne dystrofie siatkówki, m.in. wrodzona ślepota Lebera (LCA), choroideremia (dotyczy głównie chłopców) czy zespół Bardeta-Biedla. Ślepota zmierzchowa jest w nich częstym, wczesnym objawem.

• Retinopatia wcześniacza (ROP). Po leczeniu laserem obwodowych części siatkówki pole widzenia bywa zawężone, a widzenie o zmierzchu słabsze. Częsta jest też wysoka krótkowzroczność.

• Jaskra dziecięca i zanik nerwu wzrokowego. Uszkodzenie nerwu ogranicza pole widzenia i obniża czułość na kontrast, a przy słabym świetle kontrast jest już i tak niski.

• Szczelina (coloboma) naczyniówki i siatkówki – wrodzony ubytek tkanek oka, który daje ubytki w polu widzenia, często w jego górnej lub dolnej części. Przy słabym świetle trudniej je skompensować.

A bywa odwrotnie

Nie każde dziecko słabowidzące gorzej widzi po zmroku. U części dzieci nadmiar światła jest większym problemem niż jego brak:

• Achromatopsja – czopki nie działają lub działają szczątkowo. Dziecko ma silny światłowstręt i w pełnym słońcu widzi bardzo słabo, za to o zmierzchu i przy przygaszonym świetle często funkcjonuje wyraźnie lepiej, bo wtedy pracują jego zdrowe pręciki.

• Albinizm i aniridia (brak tęczówki) – oko nie ma naturalnej „przesłony”, więc jaskrawe światło oślepia. Przy przygaszonym świetle bywa łatwiej.

• Dystrofie czopkowe i czopkowo-pręcikowe – na początku dominuje światłowstręt i słabe widzenie w dzień.

Uwaga: także te dzieci mają po zmroku swoje trudności, zwłaszcza z oślepiającymi reflektorami aut i latarniami LED. Zmienia się tylko to, co jest najtrudniejsze.

Osobną grupą są dzieci z mózgowym (korowym) uszkodzeniem widzenia (CVI). Ich oczy mogą być zdrowe, a trudność leży w przetwarzaniu obrazu przez mózg. Wieczorna ulica – migające światła, ruch, odbicia na mokrym asfalcie – bywa dla nich chaosem trudnym do „rozczytania”.

Oczopląs (nystagmus) sam w sobie nie pogarsza się po zmroku, ale nasila się przy zmęczeniu i stresie, a ten wieczorem łatwo o niego. Często towarzyszy albinizmowi, achromatopsji i CSNB.

Na co zwrócić uwagę

Dzieci rzadko mówią o swoich trudnościach wprost. Często nie wiedzą, że inni widzą inaczej, albo nie chcą się wyróżniać. Warto zauważyć, czy Twoje dziecko:

• potyka się lub wpada na przedmioty przy słabym świetle, a w dzień nie;

• zimą unika podwórka, kina, ogniska, wyjść po zmroku;

• po zmroku trzyma się Twojej ręki lub idzie tuż za Tobą;

• zatrzymuje się w progu ciemniejszego pomieszczenia lub szura stopą na schodach;

• w domu zapala wszystkie światła albo – przeciwnie – zasłania okna i mruży oczy w słońcu.

Najprostszy sposób to zapytać: „Jak widzisz w szkole, a jak w drodze do domu, kiedy jest już ciemno?”.

Te sygnały nie są diagnozą. To cenny materiał dla okulisty dziecięcego, który może zlecić badanie pola widzenia lub elektroretinografię (ERG) – badanie pokazujące, jak pracują czopki i pręciki.

Co pomaga

• Dobre światło przy sobie: latarka o szerokim, równym strumieniu, oświetlenie w plecaku, czołówka na ciemne odcinki.

• Filtry krawędziowe (soczewki absorpcyjne) dobrane przez specjalistę – zmniejszają olśnienie i ułatwiają przejścia między jasnym a ciemnym.

• Kontrast w otoczeniu: oznaczone krawędzie stopni, jasna taśma na progu, dobre światło na klatce schodowej.

• Biała laska po zmroku – wiele dzieci słabowidzących w dzień jej nie potrzebuje, a po zmroku daje im bezpieczeństwo i sygnał dla kierowców.

• Umiejętności: najtrwalszą zmianą jest nauczenie dziecka, jak radzić sobie w trudnym świetle. Tu nieoceniony jest instruktor orientacji przestrzennej – piszę o tym we wpisie 3.

W skrócie

• Zmierzch to najtrudniejsze warunki dla oczu: oba systemy widzenia pracują tylko częściowo.

• Najmocniej odczuwają go dzieci z uszkodzeniem pręcików (RP, zespół Ushera, CSNB, ROP i inne). Dzieci z achromatopsją czy albinizmem często widzą wtedy lepiej niż w słońcu.

• Obserwuj, notuj i pytaj dziecko – a potem pokaż te notatki okuliście.

Ten tekst ma charakter edukacyjny i nie zastępuje diagnozy ani porady lekarza okulisty.

Źródła: EyeWiki (American Academy of Ophthalmology): Retinitis Pigmentosa, Congenital Stationary Night Blindness, Pediatric Low Vision · Retina UK: Achromatopsia, Usher syndrome · National Eye Institute: Retinitis Pigmentosa · Cleveland Clinic: Night blindness